טופס רישום

מלאו את הפרטים הבאים להצטרפות:
*המועדון פעיל בסניף אור יהודה בלבד*

שם פרטי

שם משפחה

נייד

מייל

עיר *

/ /

תאריך לידה *

/ /

יום מיוחד

לקריאת התקנון אני מאשר/ת כי קראתי את התקנון

בעצם שליחת טופס זה אני מאשר/ת את הצטרפותי למועדון הלקוחות של סמרקנד וקבלת חומר פרסומי מהמועדון