טופס רישום

מלאו את הפרטים הבאים להצטרפות:

שם פרטי

שם משפחה

נייד

מייל

/ /

תאריך לידה *

מי המלצר שהמליץ על המועדון?

בעצם שליחת טופס זה אני מאשר/ת את הצטרפותי למועדון הלקוחות של פיתה דיזינגוף וקבלת חומר פרסומי מהמועדון